LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE
Eléments introductifs (Droit libanais)*
Excellence, représentant son éminence le Cardinal Rahi,
R.P. Recteur,
Messieurs les doyens, Messieurs les professeurs,
Chers amis,
Toute poursuite judiciaire, même si l’on taxe les ordres
juridictionnels libanais de tous les travers, reste une épreuve difficile. Le
soupçon, l’ingratitude de celui ou celle que l’on pensait
« soigner », la froideur des enceintes et des espaces
d’investigation, l’incompréhension et l’insupportable ingérence dans un acte
aussi sacré que le devoir médical, tout cela a pu éclater au grand jour, à
l’occasion d’affaires célèbres, parfois honteuses, quelquefois
incompréhensibles. Faut-il réformer ? Quoi ? Est-il vrai que nos
juges ont besoin de … purgatoires ? Pourquoi inspirent-ils si peu
confiance ?
Aucune réponse ne peut être apportée à cette question, si on ne
prend pas en compte la réputation, la répulsion que certains tribunaux
inspirent. Il faut pourtant savoir que nous avons quelques excellents juges, formés
à l’ancienne, avec rigueur et probité.
Les textes qui régissent la responsabilité médicale au Liban sont
codifiés dans le cadre de la responsabilité civile en générale. Lorsque
l’acte médical donne lieu ou naissance à un homicide ou à des blessures,
généralement involontaires, ce sont les dispositions du code pénal qui
sanctionnent la faute du médecin ou du service hospitalier. Les tribunaux ont
souvent eu à se préoccuper de ces questions. Jusqu’à une période récente, nos
juges paraissaient récalcitrants à sanctionner d’autant que, par réflexe de
corps et par solidarité, les experts médecins ne se montraient pas sévères
vis-à-vis de leurs confrères.
Depuis peu, avec la généralisation de l’assurance du risque médical
et hospitalier, les faits revêtent une forme plus exigeante. Il faut donc bien
mettre en évidence plusieurs sortes de responsabilités (§1), mais laisser une
place de choix à la responsabilité civile (§2) :
§ 1 - Les différentes responsabilités
Une distinction est opérée entre
la responsabilité pénale et la responsabilité civile. Il faut aussi tenir
compte de la responsabilité professionnelle et déontologique.
A- La responsabilité pénale participe de la même nature des délits et des crimes de droit
commun. Si l’on exclut les crimes volontaires et prémédités, rarement
imaginables en matière médicale, le code pénal libanais vise en particulier des
crimes et délits intéressant particulièrement les professionnels de la
médecine ; ils sont relatifs à l’avortement (article 539 et suivants), à
l’aide au suicide et à l’euthanasie (articles 552 et 553) aux délits de coups et blessures ayant
entraîné la mort sans l’intention de la donner, communément désignés par
l’homicide involontaire et aux blessures occasionnés sans intention délictueuse
(articles 564 et 565), à la non-assistance à personne en danger (article 567),
etc…
Il est courant pour le juge d’instruction ou pour le tribunal de
solliciter l’avis de l’Ordre des médecins, afin de nommer des commissions
d’experts ou de déterminer la faute médicale.
Il ne convient pas de mettre tout l’accent sur l’aspect pénal
de la responsabilité du médecin. Pourtant l’actualité judiciaire a alerté le
corps médical sur la gravité des poursuites criminelles.
Récemment encore, la question de la détermination de la faute
médicale a été soulevée devant un juge d’instruction de Beyrouth. Trois établissements
hospitaliers et des spécialistes connus sont pointés du doigt et une commission
de neuf experts en pédiatrie de différentes cultures linguistiques – ce qui est
en soi une rareté - a été nommée afin de déterminer les responsabilités. Il est
certes de mon devoir de ne pas intervenir dans un procès en cours. Mais je peux
dire, qu’à ma connaissance, les dommages subis par la fillette seraient la
conséquence d’une erreur de diagnostic, voire d’une négligence établie ;
elle aurait conduit, quoiqu’en dise l’un des membres de la commission nommée
par le juge d’instruction, à
l’administration d’un soin pour stopper les méfaits d’un streptocoque A, plus
longtemps que nécessaire en attendant (sept jours) les résultats de laboratoire
en provenance des USA, alors qu’ils auraient pu être conduits au LIBAN en 24
heures. Il y aurait homicide involontaire suite à une erreur, une faute
médicale.
B- La responsabilité morale et professionnelle est, quant à elle, réglementée par le Code
d’éthique médical. Celui-ci a été adopté au LIBAN depuis la loi n° 288 du 22
février 1994 ; elle fut largement remaniée et modifiée par une loi du 22
octobre 2012 comprenant non moins de 64 articles. Ces dispositions prévoient
des normes relatives aux relations du patient avec son médecin, au secret
médical, la procréation assistée, au don d’organes, au dossier médical, et aux
décisions parfois difficiles qui incombent au médecin. Les sanctions
disciplinaires et professionnelles prévues par ce Code sont de la compétence de
l’Ordre des médecins. La Faculté de médecine a organisé à cet effet un congrès
international de l’éthique médicale les 23 au 25 mai 2015.
Après la promulgation en 1994 de la
loi n°288 portant « Code d’éthique Médicale », la loi n°574 sur
« les droits des patients et le consentement éclairé » a été
promulguée en 2004. Celle-ci prévoit expressément, en son article 11 relatif
aux recherches cliniques, l’existence d’un « comité d’éthique » dans
chaque établissement hospitalier.
A l’Hôtel-Dieu de France, ce Comité d’éthique
existe depuis deux décennies déjà.
§ 2 - La responsabilité civile
La responsabilité civile peut être contractuelle ou
extracontractuelle (délictuelle ou quasi délictuelle). On entre dans le domaine
extracontractuel en cas de faute lourde équipollente au dol.
La responsabilité contractuelle demeure la plus importante en pratique ;
elle résulte de ce qu’il faut bien désigner par « contrat médical ».
L’assurance de la responsabilité joue dans ce domaine une place éminente.
Toute responsabilité médicale appelle une réflexion autant sur le
cadre contractuel ou « contrat médical » que sur la « faute
médicale ». Mais pour définir celle-ci, rien n’est simple, à
première vue. Qui va apprécier si une faute a été commise ? Qu’est-ce
qu’une « faute » ? Quels sont les repères considérés ?
Ya-t-il une conception unique de la faute médicale ? Une gravité
commune ? Que penser des fautes inexcusables ? Est-ce un domaine
dérogatoire au droit commun ?
Quatre expressions clés dominent la matière :
A-
Le champ contractuel
Entrent dans le contrat médical l’objet recherché par le patient et
la contrepartie attendue par le médecin ou l’établissement de soins ou
hospitalier. Une attention et une exploration des causes et des remèdes sont
certainement partie de ce qui est convenu entre le patient et le malade. Il est
clair que le contrat médical ne peut avoir pour objet ni une escroquerie ni un
acte délictueux. Un contrat entre un dentiste et son patient n’a pas pour objet
des soins palliatifs ou une chirurgie esthétique, du moins tant que les soins
sont normalement conformes à ce qui est pratiqué.
Il faut inclure dans le champ contractuel deux obligations majeures,
souvent dans les pourparlers conduisant à l’acte médical :
L’obligation d’information : informer le patient sur tous les risques et les effets
indésirables de la prestation médicale est aussi impérieux que dans tout autre
contrat faisant appel à un risque.
L’obligation de conseil : celle-ci doit inclure des orientations, sans inférer une
injonction ; en ce sens le patient reste libre de continuer ou non un
traitement.
B-
Obligations de moyens et obligations de
résultat
Le médecin est tenu de prodiguer les soins, non de garantir une
guérison, un résultat connu à l’avance ; il doit donc faire du mieux
possible pour répondre à l’attente clinique du patient.
Dans certains cas, néanmoins, certains accidents sont
inexcusables : la fraise du dentiste qui défigure une star, l’oubli
d’objets dans le ventre du malade, le fait de se tromper de l’organe à opérer,
etc… Dans ces cas, le seul fait du préjudice suppose nécessairement la
responsabilité.
Pour que l‘obligation de moyens soit remplie, encore faut-il que
ceux-ci soient conformes à ce que la science a déjà établi. L’expression
consacrée est « les données acquises de la science ».
La mise en œuvre des procédures actualisées périodiquement par les
spécialistes est de rigueur. On ne saurait passer à côté d’une recommandation
vitale connue et publiée. Les cycles de formation continue paraissent dans
cette perspective d’une évidente nécessité pour les praticiens. On devrait
surtout réserver une place éminente aux effets dits « secondaires »
du traitement médical ou chirurgical. Une commission médicale, des spécialistes
appelés en consultation, pourraient s’avérer de la plus grande utilité. Il faut
souvent accepter une « seconde opinion ».
La « normalité » est un critère
fondamental. Le
médecin doit se conduire de manière « normalement » diligente, comme
l’aurait fait un professionnel placé dans les mêmes conditions ; il doit
prodiguer les soins et le suivi qui sont imposés par les données acquises de la
science. Dès l’instant où un acte anormalement en contravention avec une
conduite espérée, une faute lourde est commise. Elle est dite
« équipollente au dol » et fait basculer la responsabilité du médecin
dans la responsabilité délictuelle. Dans ce cas les préjudices prévisibles et
imprévisibles, directs et par ricochet, physiques et moraux doivent être
réparés. Il est à signaler que dans le système des droits libanais et français,
la réparation du préjudice doit être égale aux dommages subis ; alors que
dans les pays anglo saxons, la réparation peut être une condamnation à des
dommages intérêts dits « punitifs », en millions de dollars.
A fortiori, le champ mis in contractus ne peut être un délit ni
une faute lourde.
En ce sens l’ « intégrité physique de la personne
humaine » fait que l’acceptation des risques ne saurait en
principe être une cause exonératoire de la responsabilité, car même si le
consentement préalable de la victime est une indication, cela ne change pas
beaucoup aux obligations de vigilance, de prudence et de diligence qui
incombent au médecin
Les recommandations pour
les professionnels de la santé paraissent par conséquent appeler les actions
que voici:
1- Se
prémunir d’une assurance responsabilité, aussi bien sur le plan individuel
qu’institutionnel.
2- Suivre
avec vigilance la procédure codifiée par l’usage éclairé de l’acte chirurgical
dite la liste Surgical Safety Checklist. Une formation continue
et l’appel à des spécialistes reconnus, voire une « seconde opinion »
seraient bénéfiques dans certains cas complexes ou ambigus.
3- Se tenir
au courant de l’évolution de la jurisprudence judiciaire, dans le cadre de
cycles de séminaires de formation continue des médecins, une fois par an, par
exemple.
4- Des cours de droit de la responsabilité doivent accompagner las
études médicales avec la discussion pluridisciplinaire de cas pratiques en
présence de professionnels du droit.
5- Créer un Observatoire de de l’actualité médico légale, où des
retraités et des volontaires pourront faire le point en organisant des
conférences et en publiant leurs commentaires.
Quant aux recommandations pour notre
système judiciaire, on peut imaginer ce qui suit :
- Dans le cadre de l’Institut des
Etudes Judiciaires : Faire appel aux spécialistes des professions de
la santé pour étudier des cas concrets dans le cadre de conférences périodiques
- Dans le cadre de la procédure
d’enquête : Prévoir la création de pôles d’enquêtes spécialisés
- Dans le cadre des tribunaux
spécialisés : créer des formations spécialisées dans le cadre des
tribunaux compétents en matière de responsabilité civile.
Il me reste une
dernière observation.
Quelle que soit la
législation, la sagacité du législateur ou la sagesse du juge, il reste qu’on
ne peut tout prévoir. L’imprévu, l’imprédictible, l’éventuel, le hasard, le
risque, l’impondérable font partie intégrante de ce que le Droit se doit
d’organiser. Pourtant comme écrivait Aristote dans son éthique à Nicomaque :
« … ce qui produit l’embarras, c’est que l’honnête, tout en étant
juste, n’est pas ce que prescrit la loi, mais un correctif de ce qui est
légalement juste. Et le motif en est que la loi est toujours universelle. Or
certains points, il n’est pas possible de s’exprimer correctement en termes
généraux… »
« … Chaque fois, donc, que la loi se prononce en termes généraux,
et que se présente, sur ce, une exception à la règle générale, il est alors
correct, dans les limites du détail qui laisse de côté le législateur et qui
n’a pas touché sa formule trop simple, de corriger le défaut : c’est
précisément le correctif que le législateur lui-même aurait apporté
explicitement s’il avait été dans cette situation et c’est ce qu’il aurait
précisé, s’il avait su, dans un article de loi »… (Aristote, Ethique à Nicomaque, La Justice, p. 126).
Mais le juge ne peut pour autant se transformer en législateur, en
raison de la séparation des pouvoirs législatif et judiciaire. Ne nous faisons donc
pas d’illusion. Le hasard des jours reste une nécessité dans la durée.
Ibrahim NAJJAR
Professeur à la Faculté de droit de l’Université Saint Joseph
Avocat à la cour
Ancien
ministre de la justice (2008-2011)
Beyrouth le 26 février 2016
* Le
sous-titre initial de cette communication (Le cadre contractuel) a été changé
pour tenir compte de l’actualité de la question en droit pénal. Ce texte a été
préparé dans le cadre du colloque « La relation médecin-malade »
organisé par « l’Institut supérieur de sciences religieuses » le 26
février 2016.