LA  RESPONSABILITÉ MÉDICALE 

 Eléments  introductifs (Droit libanais)*

Excellence, représentant son éminence le Cardinal Rahi,

R.P. Recteur,

Messieurs les doyens, Messieurs les professeurs,

Chers amis,

Toute poursuite judiciaire, même si l’on taxe les ordres juridictionnels libanais de tous les travers, reste une épreuve difficile. Le soupçon, l’ingratitude de celui ou celle que l’on pensait « soigner », la froideur des enceintes et des espaces d’investigation, l’incompréhension et l’insupportable ingérence dans un acte aussi sacré que le devoir médical, tout cela a pu éclater au grand jour, à l’occasion d’affaires célèbres, parfois honteuses, quelquefois incompréhensibles. Faut-il réformer ? Quoi ? Est-il vrai que nos juges ont besoin de … purgatoires ? Pourquoi inspirent-ils si peu confiance ?

Aucune réponse ne peut être apportée à cette question, si on ne prend pas en compte la réputation, la répulsion que certains tribunaux inspirent. Il faut pourtant savoir que nous avons quelques excellents juges, formés à l’ancienne, avec rigueur et probité.

 Les textes qui régissent la responsabilité médicale au Liban sont codifiés dans le cadre de la responsabilité civile en générale. Lorsque l’acte médical donne lieu ou naissance à un homicide ou à des blessures, généralement involontaires, ce sont les dispositions du code pénal qui sanctionnent la faute du médecin ou du service hospitalier. Les tribunaux ont souvent eu à se préoccuper de ces questions. Jusqu’à une période récente, nos juges paraissaient récalcitrants à sanctionner d’autant que, par réflexe de corps et par solidarité, les experts médecins ne se montraient pas sévères vis-à-vis de leurs confrères.

Depuis peu, avec la généralisation de l’assurance du risque médical et hospitalier, les faits revêtent une forme plus exigeante. Il faut donc bien mettre en évidence plusieurs sortes de responsabilités (§1), mais laisser une place de choix à la responsabilité civile (§2) :

                         

§ 1 - Les différentes responsabilités

Une distinction est opérée entre la responsabilité pénale et la responsabilité civile. Il faut aussi tenir compte de la responsabilité professionnelle et déontologique.

A- La responsabilité pénale participe de la même nature des délits et des crimes de droit commun. Si l’on exclut les crimes volontaires et prémédités, rarement imaginables en matière médicale, le code pénal libanais vise en particulier des crimes et délits intéressant particulièrement les professionnels de la médecine ; ils sont relatifs à l’avortement (article 539 et suivants), à l’aide au suicide et à l’euthanasie (articles 552 et 553)  aux délits de coups et blessures ayant entraîné la mort sans l’intention de la donner, communément désignés par l’homicide involontaire et aux blessures occasionnés sans intention délictueuse (articles 564 et 565), à la non-assistance à personne en danger (article 567), etc…

Il est courant pour le juge d’instruction ou pour le tribunal de solliciter l’avis de l’Ordre des médecins, afin de nommer des commissions d’experts ou de déterminer la faute médicale.

Il ne convient pas de mettre tout l’accent sur l’aspect pénal de la responsabilité du médecin. Pourtant l’actualité judiciaire a alerté le corps médical sur la gravité des poursuites criminelles.

Récemment encore, la question de la détermination de la faute médicale a été soulevée devant un juge d’instruction de Beyrouth. Trois établissements hospitaliers et des spécialistes connus sont pointés du doigt et une commission de neuf experts en pédiatrie de différentes cultures linguistiques – ce qui est en soi une rareté - a été nommée afin de déterminer les responsabilités. Il est certes de mon devoir de ne pas intervenir dans un procès en cours. Mais je peux dire, qu’à ma connaissance, les dommages subis par la fillette seraient la conséquence d’une erreur de diagnostic, voire d’une négligence établie ; elle aurait conduit, quoiqu’en dise l’un des membres de la commission nommée par le juge d’instruction,  à l’administration d’un soin pour stopper les méfaits d’un streptocoque A, plus longtemps que nécessaire en attendant (sept jours) les résultats de laboratoire en provenance des USA, alors qu’ils auraient pu être conduits au LIBAN en 24 heures. Il y aurait homicide involontaire suite à une erreur, une faute médicale.

B- La responsabilité morale et professionnelle est, quant à elle, réglementée par le Code d’éthique médical. Celui-ci a été adopté au LIBAN depuis la loi n° 288 du 22 février 1994 ; elle fut largement remaniée et modifiée par une loi du 22 octobre 2012 comprenant non moins de 64 articles. Ces dispositions prévoient des normes relatives aux relations du patient avec son médecin, au secret médical, la procréation assistée, au don d’organes, au dossier médical, et aux décisions parfois difficiles qui incombent au médecin. Les sanctions disciplinaires et professionnelles prévues par ce Code sont de la compétence de l’Ordre des médecins. La Faculté de médecine a organisé à cet effet un congrès international de l’éthique médicale les 23 au 25 mai 2015.

Après la promulgation en 1994 de la loi n°288 portant « Code d’éthique Médicale », la loi n°574 sur « les droits des patients et le consentement éclairé » a été promulguée en 2004. Celle-ci prévoit expressément, en son article 11 relatif aux recherches cliniques, l’existence d’un « comité d’éthique » dans chaque établissement hospitalier.

A l’Hôtel-Dieu de France, ce Comité d’éthique existe depuis deux décennies déjà.

§ 2 - La responsabilité civile

La responsabilité civile peut être contractuelle ou extracontractuelle (délictuelle ou quasi délictuelle). On entre dans le domaine extracontractuel en cas de faute lourde équipollente au dol.

La responsabilité contractuelle demeure la plus importante en pratique ; elle résulte de ce qu’il faut bien désigner par « contrat médical ». L’assurance de la responsabilité joue dans ce domaine une place éminente.

Toute responsabilité médicale appelle une réflexion autant sur le cadre contractuel ou « contrat médical » que sur la « faute médicale ». Mais pour définir celle-ci, rien n’est simple, à première vue. Qui va apprécier si une faute a été commise ? Qu’est-ce qu’une « faute » ? Quels sont les repères considérés ? Ya-t-il une conception unique de la faute médicale ? Une gravité commune ? Que penser des fautes inexcusables ? Est-ce un domaine dérogatoire au droit commun ?

Quatre expressions clés dominent la matière :

A- Le champ contractuel

Entrent dans le contrat médical l’objet recherché par le patient et la contrepartie attendue par le médecin ou l’établissement de soins ou hospitalier. Une attention et une exploration des causes et des remèdes sont certainement partie de ce qui est convenu entre le patient et le malade. Il est clair que le contrat médical ne peut avoir pour objet ni une escroquerie ni un acte délictueux. Un contrat entre un dentiste et son patient n’a pas pour objet des soins palliatifs ou une chirurgie esthétique, du moins tant que les soins sont normalement conformes à ce qui est pratiqué.

Il faut inclure dans le champ contractuel deux obligations majeures, souvent dans les pourparlers conduisant à l’acte médical :

L’obligation d’information : informer le patient sur tous les risques et les effets indésirables de la prestation médicale est aussi impérieux que dans tout autre contrat faisant appel à un risque.

L’obligation de conseil : celle-ci doit inclure des orientations, sans inférer une injonction ; en ce sens le patient reste libre de continuer ou non un traitement.

B- Obligations de moyens et obligations de résultat

Le médecin est tenu de prodiguer les soins, non de garantir une guérison, un résultat connu à l’avance ; il doit donc faire du mieux possible pour répondre à l’attente clinique du patient.

Dans certains cas, néanmoins, certains accidents sont inexcusables : la fraise du dentiste qui défigure une star, l’oubli d’objets dans le ventre du malade, le fait de se tromper de l’organe à opérer, etc… Dans ces cas, le seul fait du préjudice suppose nécessairement la responsabilité.

Pour que l‘obligation de moyens soit remplie, encore faut-il que ceux-ci soient conformes à ce que la science a déjà établi. L’expression consacrée est « les données acquises de la science ».

La mise en œuvre des procédures actualisées périodiquement par les spécialistes est de rigueur. On ne saurait passer à côté d’une recommandation vitale connue et publiée. Les cycles de formation continue paraissent dans cette perspective d’une évidente nécessité pour les praticiens. On devrait surtout réserver une place éminente aux effets dits « secondaires » du traitement médical ou chirurgical. Une commission médicale, des spécialistes appelés en consultation, pourraient s’avérer de la plus grande utilité. Il faut souvent accepter une « seconde opinion ».

La « normalité » est un critère fondamental. Le médecin doit se conduire de manière « normalement » diligente, comme l’aurait fait un professionnel placé dans les mêmes conditions ; il doit prodiguer les soins et le suivi qui sont imposés par les données acquises de la science. Dès l’instant où un acte anormalement en contravention avec une conduite espérée, une faute lourde est commise. Elle est dite « équipollente au dol » et fait basculer la responsabilité du médecin dans la responsabilité délictuelle. Dans ce cas les préjudices prévisibles et imprévisibles, directs et par ricochet, physiques et moraux doivent être réparés. Il est à signaler que dans le système des droits libanais et français, la réparation du préjudice doit être égale aux dommages subis ; alors que dans les pays anglo saxons, la réparation peut être une condamnation à des dommages intérêts dits « punitifs », en millions de dollars. 

A fortiori, le champ mis in contractus ne peut être un délit ni une faute lourde.

En ce sens l’ « intégrité physique de la personne humaine » fait que l’acceptation des risques ne saurait en principe être une cause exonératoire de la responsabilité, car même si le consentement préalable de la victime est une indication, cela ne change pas beaucoup aux obligations de vigilance, de prudence et de diligence qui incombent au médecin

Les recommandations pour les professionnels de la santé paraissent par conséquent appeler les actions que voici:

1-  Se prémunir d’une assurance responsabilité, aussi bien sur le plan individuel qu’institutionnel.

2-  Suivre avec vigilance la procédure codifiée par l’usage éclairé de l’acte chirurgical dite la liste Surgical Safety Checklist. Une formation continue et l’appel à des spécialistes reconnus, voire une « seconde opinion » seraient bénéfiques dans certains cas complexes ou ambigus.

3-  Se tenir au courant de l’évolution de la jurisprudence judiciaire, dans le cadre de cycles de séminaires de formation continue des médecins, une fois par an, par exemple.

4-  Des cours de droit de la responsabilité doivent accompagner las études médicales avec la discussion pluridisciplinaire de cas pratiques en présence de professionnels du droit.

5-  Créer un Observatoire de de l’actualité médico légale, où des retraités et des volontaires pourront faire le point en organisant des conférences et en publiant leurs commentaires.

Quant aux recommandations pour notre système judiciaire, on peut imaginer ce qui suit :

- Dans le cadre de l’Institut des Etudes Judiciaires : Faire appel aux spécialistes des professions de la santé pour étudier des cas concrets dans le cadre de conférences périodiques

- Dans le cadre de la procédure d’enquête : Prévoir la création de pôles d’enquêtes spécialisés

- Dans le cadre des tribunaux spécialisés : créer des formations spécialisées dans le cadre des tribunaux compétents en matière de responsabilité civile.

  

Il me reste une dernière observation.

Quelle que soit la législation, la sagacité du législateur ou la sagesse du juge, il reste qu’on ne peut tout prévoir. L’imprévu, l’imprédictible, l’éventuel, le hasard, le risque, l’impondérable font partie intégrante de ce que le Droit se doit d’organiser. Pourtant comme écrivait Aristote dans son éthique à Nicomaque :

« … ce qui produit l’embarras, c’est que l’honnête, tout en étant juste, n’est pas ce que prescrit la loi, mais un correctif de ce qui est légalement juste. Et le motif en est que la loi est toujours universelle. Or certains points, il n’est pas possible de s’exprimer correctement en termes généraux… »

« … Chaque fois, donc, que la loi se prononce en termes généraux, et que se présente, sur ce, une exception à la règle générale, il est alors correct, dans les limites du détail qui laisse de côté le législateur et qui n’a pas touché sa formule trop simple, de corriger le défaut : c’est précisément le correctif que le législateur lui-même aurait apporté explicitement s’il avait été dans cette situation et c’est ce qu’il aurait précisé, s’il avait su, dans un article de loi »… (Aristote, Ethique à Nicomaque, La Justice, p. 126).

Mais le juge ne peut pour autant se transformer en législateur, en raison de la séparation des pouvoirs législatif et judiciaire. Ne nous faisons donc pas d’illusion. Le hasard des jours reste une nécessité dans la durée.

                                                        Ibrahim NAJJAR

Professeur à la Faculté de droit de  l’Université Saint Joseph

Avocat à la cour

                                         Ancien ministre de la justice (2008-2011)

Beyrouth le 26 février 2016

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* Le sous-titre initial de cette communication (Le cadre contractuel) a été changé pour tenir compte de l’actualité de la question en droit pénal. Ce texte a été préparé dans le cadre du colloque « La relation médecin-malade » organisé par « l’Institut supérieur de sciences religieuses » le 26 février 2016.